Как женщине с отрицательным резус-фактором избежать последствий резус-конфликта при беременности

Когда у женщины с отрицательным резус-фактором развивается беременность от партнера с положительным резус-фактором, ее организм начинает вырабатывать антитела против эритроцитов ребенка.

В результате этого процесса происходит «склеивание» и разрушение красных кровяных клеток плода, что является ответной реакцией системы иммунитета на наличие чуждого белка – резус-фактора.

Что такое резус-фактор

Для лучшего понимания резус-конфликта во время беременности важно разобраться в термине резус-фактор.

Rh (+) представляет собой специфический белок, известный как агглютиноген, который обладает способностью объединять эритроциты и вызывать их повреждение при взаимодействии с незнакомыми иммунными элементами.

Резус-фактор был впервые выявлен в 1940 году, и существует примерно 50 различных антигенов в системе Резус. Наиболее распространенным и доминирующим является антиген D, который найден у 85% населения.

Антиген C встречается у 70% людей, а антиген E – у 30%. Наличие любого из этих белков на поверхности эритроцитов указывает на резус-положительный статус Rh (+), в противном случае – резус-отрицательный Rh (-).

Наследование агглютиногена D зависит от этнической принадлежности:

• Среди славян 13% имеют резус-отрицательный фактор;
• У азиатов этот показатель составляет 8%;
• У представителей негроидной расы резус-отрицательных людей почти не встречается.

В последнее время количество женщин с отрицательным резус-фактором увеличивается, что связано с межнациональными браками. Вследствие этого, вероятность резус-конфликта во время беременности Возрастает.

Наследование антигена системы D

Наследование признаков может быть гомозиготным и гетерозиготным. Например:

1. DD – гомозиготный;
2. Dd – гетерозиготный;
3. dd – гомозиготный.

Где D указывает на доминирующий ген, а d – рецессивный.

Когда начинается токсикоз при беременности на ранних сроках

Резус-конфликт при беременности – таблица

Если мать имеет положительный резус, а отец отрицательный, то среди их детей один из троих будет с резус-отрицательным статусом при гетерозиготном наследовании.

Если оба родителя имеют резус-отрицательный фактор, все их дети в 100% случаев будут резус-отрицательными.

Таблица 1. Резус-конфликт при беременности

Причины

Резус-конфликт во время беременности вызывается следующими факторами:

• переливанием несовместимой крови по системе AB0, что случается очень редко;
• фето-материнской трансфузией.

Что такое фето-материнская трансфузия?

В обычных условиях, независимо от того, протекает ли беременность физиологически или патологически, в кровь матери попадает незначительное количество клеток крови плода.

Если женщина имеет отрицательный резус-фактор при беременности, это создает определенные риски для ребенка с положительным резус-фактором. Резус-конфликт формируется аналогично остальным иммунологическим реакциям. В некоторых случаях первая беременность проходит без осложнений, однако в последующих (например, во второй или третьей) может возникнуть резус-конфликт и проявиться гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Механизм иммунизации (развития резус конфликта)

Когда мама с отрицательным резусом имеет резус-положительного ребенка, происходит обмен клетками крови. Иммунная система матери начинает рассматривать эритроциты плода как чуждые и вырабатывает к ним антитела. Чтобы запустить первичный иммунный ответ, достаточно, чтобы в кровоток матери попало 35-50 мл эритроцитов плода.

Объём крови, которую ребенок может передать матери, увеличивается в ходе медицинских процедур, кесарева сечения, родов, отслойки плаценты и других манипуляций.

Нормальный уровень прогестерона во время беременности: таблица по неделям

Первый иммунный ответ проявляется через иммуноглобулины класса M — крупные молекулы, которые не проникают через плацентарный барьер и не повреждают эритроциты плода, что и объясняет благоприятное течение первой беременности.

При повторной беременности возникает вторичная фетоплацентарная трансфузия, несущая риски для плода.

В организме матери активно действуют механизмы клеточной памяти. При повторной встрече с резус-фактором вырабатываются защитные антитела — иммуноглобулины класса G, что приводит к резус-конфликту. Эти молекулы, будучи маленькими мономерами, могут проходить через плацентарный барьер, что вызывает разрушение эритроцитов как плода, так и новорожденного.

Что способствует развитию резус-сенсибилизации?

Первая беременность резус-отрицательной женщины с резус-положительным плодом, как правило, проходит успешно, завершаясь родами. Однако любая следующая беременность, независимо от её исхода (выкидыш, аборт или самопроизвольное прерывание), становится толчком к возникновению вторичного иммунного ответа и образованию антител, которые начинают разрушать эритроциты плода.

Причины резус-конфликта у резус-отрицательной матери во время беременности могут включать:

• В первом триместре:

• внематочную беременность;
• медицинский аборт (как хирургический, так и медикаментозный), если эти события происходят на сроке 7-8 недель.

Считается, что до 7 недель беременности эмбрион не имеет своего резус-фактора и не является ни резус-положительным, ни резус-отрицательным. Поэтому, если женщина планирует прерывание первой беременности, целесообразно сделать это до 6-7 недель, что поможет предотвратить резус-конфликт в дальнейших беременностях.

• Во втором триместре:

• прерывание беременности;
• инвазивные процедуры, такие как биопсия хориона, кордоцентез и амниоцентез.

• В третьем триместре:

• экстренные и преждевременные роды;
• инвазивные процедуры;
• отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• преэклампсия;
• плацентарная недостаточность;
• акушерские операции (кесарево сечение, ручное отделение последа, вакуум-экстракция плода).

Резус-конфликт при беременности: последствия для ребенка

Результаты резус-конфликта для плода могут быть крайне серьезными:

• Разрушение эритроцитов плода приводит к массовому выбросу билирубина в кровоток, что является токсичным веществом. Это пагубно сказывается на всех органах и системах ребенка, особенно на его нервной системе. Может развиться ядерная желтуха — повреждаются участки головного мозга, что приводит к размягчению его тканей и, как следствие, к умственной отсталости.
• Селезенка и печень плода, отвечающие за утилизацию билирубина, не справляются с этой задачей, что приводит к увеличению их размеров.
• Массовая гибель эритроцитов вызывает анемию и гипоксию, поскольку именно эритроциты отвечают за перенос кислорода к тканям и вывод углекислого газа.

Все эти механизмы приводят к серьезному осложнению — гемолитической болезни плода.

Риски развития резус-конфликта при беременности

Вероятность появления антител у женщины составляет 75 %, если у нее резус-отрицательный фактор Rh (-), а у мужчины — резус-положительный Rh (+).

Частота возникновения резус-конфликта выглядит следующим образом:

• 10-15 % после первой беременности;
• 3-4 % после выкидыша;
• 6 % после медицинского аборта;
• 5-10 % после внематочной беременности;
• 10-15 % после обычных родов (физиологических);
• 33,7 % при родах с использованием акушерских щипцов.

При проведении акушерских вмешательств возникает значительное кровотечение, что увеличивает риск иммунизации:

• 52,5 % при кесаревом сечении;
• 40,3 % при ручном отделении плаценты;
• 32,7 % при эклампсии (при нарушении плацентарного барьера);
• % при любых дородовых кровотечениях.

Диагностика резус-конфликта при беременности и ведение беременных

При регистрации на учет беременная женщина проходит тест на группу крови и резус-фактор.

Своевременная диагностика помогает избежать тяжелых последствий:

1. Если у женщины резус-отрицательный фактор, сдаётся анализ на наличие антирезус-антител. Если антитела обнаружены, в течение беременности контролируется их уровень.
2. Метод определения цитотоксичности антител является основным в ведении беременных с резус-конфликтом. Иногда высокий титр антител не сопровождается высокой цитотоксичностью, что может привести к благоприятному исходу беременности без вмешательства. В других случаях, наоборот, низкий титр при высокой цитотоксичности может закончиться мертворождением или внутриутробной гибелью плода.
3. Определение резус-принадлежности крови плода может быть проведено по материнской крови. Для этого анализируют венозную кровь матери из локтевой вены. Исследование возможно до 12 недель беременности. Из крови выделяются фетальные клетки, и с помощью ПЦР исследуется ДНК плода. Этот метод особенно важен для женщин, которые ранее пережили прерывание беременности из-за гемолитической болезни. Своевременная диагностика позволяет прервать беременность до 12 недель. Чувствительность метода составляет 95-100 %, однако его стоимость довольно высока.
4. Фенотипирование крови отца позволяет определить, носит ли он гомозиготные или гетерозиготные гены резус-фактора. Это даёт акушеру-гинекологу и генетику возможность предсказать вероятность резус-конфликта. По данным исследовательских работ, 56 % резус-положительных мужчин имеют гетерозиготную форму по антигену D. Это означает, что существует 50 % вероятности, что плод будет резус-отрицательным. При гомозиготности риск резус-конфликта составляет 16 %, а при гетерозиготном фенотипе — 8 %.
5. Методы функциональной диагностики, такие как кардиотокография (КТГ), УЗИ и доплерометрия, не являются специфическими для диагностики. Их использование позволяет косвенно выявить признаки резус-конфликта у плода. УЗИ позволяет оценивать уровень амниотической жидкости, толщину плаценты, состояние пуповины и соотношение размеров головы и живота малыша.

При низком риске допплерометрия начинается с 32 недель, при среднем — с 28, при высоком — с 22 недель. Данную процедуру повторяют каждые 2 недели или чаще. Во время исследования измеряется скорость кровотока в средней мозговой артерии. Более высокая скорость свидетельствует о тяжелой анемии у ребенка. Это помогает принять решение о необходимости перехода от консервативного лечения к инвазивным методам или искусственным родам.

Проверка на наличие антител проводится при первой регистрации на учет беременной (8-12 недель), а также на сроках 20 и 27 недель. При отсутствии антител вводят дозу иммуноглобулина. Если антитела есть, контроль за их уровнем и цитотоксичностью происходит каждые 2 недели.

Критическим считается уровень антител с титром 1:32. Исследования показывают, что титр антител 1:64 обычно не вызывает серьезных проблем для ребенка. Если возникнет гемолитическая болезнь новорожденных, она, как правило, будет легкой или средней тяжести.

Лечение гемолитической болезни при резус-конфликте во время беременности

В развитых странах обязательно проводятся меры по предотвращению гемолитической болезни плода (ГБП).

В случае резус-конфликта в беременность начинается лечение с профилактических процедур после первых родов ребенка с положительным резус-фактором. Это необходимо, поскольку во время родов происходит активный обмен эритроцитами между матерью и плодом. Профилактика осуществляется через введение антирезусного иммуноглобулина.

Плазмаферез при резус-конфликтной беременности

В ходе беременности может быть рекомендована процедура плазмафереза. Обычно проводят около 5 сеансов. Суть метода заключается в том, что при титре антирезус антител от 1:16 до 1:32, механическим способом удаляются антитела из крови матери. Для этого забирается кровь, которая подвергается центрифугированию, а клеточная масса возвращается обратно в организмы женщины, в то время как плазма с антителами утилизируется.

Недостающий объем плазмы восполняется с помощью солевых растворов, альбумина и свежезамороженной донорской плазмы. Процедура может проводиться на любом сроке беременности. За один сеанс плазмафереза удаляется от 25 до 50% объема циркулирующей плазмы, а интервалы между процедурами должны составлять не менее недели.

Показаниями к отказу от плазмафереза во время беременности являются:

• острые респираторные заболевания;
• сердечно-сосудистые расстройства;
• анемия и гипопротеинемия (снижение уровня белка в плазме);
• гипокоагуляция – уменьшение свертываемости крови;
• угроза прерывания беременности или преждевременных родов;
• индивидуальная аллергия.

Эффективностью процедуры считается снижение титра антирезус антител до уровня ниже 1:16.

Кордоцентез

Кордоцентез при резус-конфликте во время беременности выполняется как с диагностической, так и лечебной целью. Для этого применяется специальное оборудование и квалифицированные работники. При помощи иглы для забора пуповинной крови получают 2-3 мл крови плода. Пробу анализируют на уровень гемоглобина, определяют гематокрит, билирубин и устанавливают резус-фактор и группу крови плода, при необходимости также проводится фенотипирование малыша.

Возможные осложнения кордоцентеза:

• осложнения на месте пункции (40%);
• гематома пуповины (17%);
• рост титра антирезус антител (16,6%);
• преждевременные роды (5-8%);
• инфицирование (1%);
• смерть плода (1%).

Кордоцентез позволяет не только определить состояние малыша, но и, при неудовлетворительных результатах анализа крови, немедленно провести ему переливание крови от донора. Показанием для внутриутробного переливания является низкий уровень гемоглобина (менее 80 г/л) и снижение гематокрита до менее 25%.

Иммуноглобулин при беременности с резус отрицательным фактором или когда делать прививку

Иммуноглобулин применяется как для профилактики резус-конфликта, так и для его лечения.

В случае отсутствия антирезус антител у матери на 28-й неделе беременности выполняется «прививка» — внутримышечное введение 1 дозы иммуноглобулина (1250 МЕ). Есть и альтернативный порядок, когда иммуноглобулин вводится на 28-й и 34-й неделях по 500 МЕ. Одного введения препарата достаточно для создания защиты для малыша на продолжительность 12 недель. Практика показывает, что при низких или отсутствующих титрах антител в ранние сроки, уровень антител может повыситься с 24-й до 28-й недели, что и обуславливает необходимость первоначального введения иммуноглобулина.

Для предотвращения резус-конфликта при повторной беременности (третьей, четвертой и следующих) иммуноглобулин необходимо вводить в течение 24-48 часов после родов. В случаях аборта, внематочной беременности, инвазивных процедур и биопсии хориона рекомендуется вводить препарат как можно скорее, лучше до начала процедуры.

По международным стандартам применяется двудозовый режим предродовой и послеродовой профилактики для женщин с резус негативным фактором. В этом случае проводятся серологические анализы на титры антител, и если они отсутствуют, вводится доза иммуноглобулина 1250 МЕ (2 мл анти-Rh0(D)). После родов, если ребенок с положительным резус-фактором, вводится вторая доза также 1250 МЕ анти-Rh0(D). Если малыш с отрицательным резусом, то повторное введение препарата не требуется, хотя мнение по этому поводу расходится.

Контроль титров антител проводится через 3 дня, через месяц и через 6 месяцев после родов.

Может ли поменяться резус-фактор при беременности

Резус-фактор не меняется ни во время беременности, ни в любое другое время жизни человека. Если такой факт имеет место, значит, была допущена ошибка в лабораторном определении резус-принадлежности. Необходимо повторно сдать анализ на резус.

Резус-конфликт в период беременности — это состояние, которое требует своевременной диагностики и контроля. Знания в области иммунологии, которыми обладают современные специалисты, позволяют им эффективно действовать в отношении женщин с отрицательным резус-фактором, что способствует выношению и рождению здорового малыша с положительным резусом.

Резус-конфликт при беременности

Опыт других людей

Анна, 28 лет, мама двоих детей: «Когда я забеременела во второй раз, я уже знала, что у меня отрицательный резус-фактор. В первую беременность я столкнулась с резус-конфликтом, и это было очень сложно. В этот раз моя врач сразу же порекомендовала сделать анализ на антитела и предупредила о необходимости введения иммуноглобулина на 28-й неделе и после родов. Я следила за своим состоянием и соблюдала все рекомендации. В итоге, родила здоровую девочку без проблем. Это очень важные шаги, которые помогают избежать серьезных осложнений.»

Сергей, 32 года, отец одного ребенка: «Когда моя жена забеременела, мы начали изучать, что такое резус-конфликт. У нее отрицательный резус-фактор, а у меня положительный. Мы побеседовали с гинекологом, который объяснил, как важно делать все необходимые анализы и следить за уровнем антител. Я подстраивался под жену и поддерживал ее в этом процессе. Мы заранее подготовились, чтобы в случае возникновения проблем сразу направить все усилия на их решение. Это чувство ответственности помогло мне лучше понимать, что предстояло нам в будущем.»

Екатерина, 30 лет, мама: «Мой опыт с резус-конфликтом начался еще до первой беременности. Врач сразу определил, что у меня отрицательный резус-фактор и объяснил, какие последствия это может иметь, если мой будущий ребенок будет иметь положительный. Мы с мужем очень внимательно следили за всеми рекомендациями. Я делала анализы, принимала назначенные препараты и посещала дополнительные консультации. Я благодарна своему врачу за понимание и поддержку. В итоге у нас родился здоровый мальчик, и я уверена, что мы сделали все возможное для нашего ребенка.»

Вопросы по теме

Какие меры предосторожности можно предпринять для снижения риска резус-конфликта?

Женщине с отрицательным резус-фактором следует начать с тщательного медицинского наблюдения и регулярных анализов крови на определение резус-фактора плода. Определяющим шагом является мониторинг состояния на протяжении всей беременности. Важно также обсуждать потенциальную необходимость введения препарата анти-D глобулина, который помогает предотвратить резус-конфликт. Женщинам рекомендуется избегать ситуаций, которые могут привести к кровотечению или контакту с кровью, что может увеличить риск сенсибилизации.

Как узнать, есть ли риск резус-конфликта в нашем случае?

Риск резус-конфликта можно определить, проведя анализы на наличие резус-фактора обоих родителей. Если у матери отрицательный резус-фактор, а у отца — положительный, есть вероятность, что плод унаследует положительный резус-фактор. В таком случае важно проходить регулярные обследования у акушера-гинеколога, который может рекомендовать тесты для определения резус-фактора плода. Так же полезно следить за уровнем антител в крови матери на протяжении беременности.

Что делать, если у женщины уже был резус-конфликт в предыдущих беременностях?

Если у женщины уже был резус-конфликт в предыдущих беременностях, ей необходимо заранее проконсультироваться с врачом до планирования новой беременности. Врач может рекомендовать дополнительные меры наблюдения и планировать введение анти-D глобулина не только в конце беременности, но и в более ранние сроки, при появлении первых признаков конфликта. В некоторых случаях может понадобиться плановое кесарево сечение или другие вмешательства для защиты матери и ребенка.