Что такое участок литической деструкции в телах позвонков

Участок литической деструкции в телах позвонков представляет собой область, в которой происходит разрушение костной ткани, часто в результате патологических процессов, таких как инфекции, опухоли или метастазы. Эта деструкция характеризуется снижением плотности костной ткани и изменением её структуры, что может приводить к болевым синдромам и снижению функциональности позвоночника.

При диагностике литической деструкции обычно применяются методы визуализации, такие как рентгенография, КТ или МРТ, которые помогают оценить степень поражения и выявить причину. Ранняя диагностика и адекватное лечение имеют важное значение для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациента.

Приведем клинические примеры.

Клинический пример 1

В феврале 2007 года в МНИОИ имени П. А. Герцена обратилась 60-летняя пациентка И. с жалобами на сильные боли в позвоночнике и ребрах, ограничение физической активности и выраженную усталость. Болевой синдром наблюдался в течение года и значительно усилился в последние месяцы.

При обследовании больной выявлены плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, моноклональная секреция парапротеина (парапротеинемия А-ламбда, протеинурия Бенс-Джонса типа ламбда более 13 г/сут), множественные очаги остеодеструкции (череп, кости таза, ребра, позвоночник), почечная недостаточность, анемия и гиперкальциемия. На основании полученных данных установлен диагноз миеломы Бенс-Джонса.

Рентгенологическое обследование выявило множественные остеолитические образования в лопатках, грудине и проксимальных отделах плечей и бедер до 1 см в диаметре, клиновидную деформацию тела позвонка ThVII, разрушение тел ThV и ThVI с мягкотканевым компонентом, распространяющимся в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия, а также компрессионный перелом тела LI позвонка (рис. 1).

На первом этапе лечения было проведено 3 курса ПХТ по схеме VAD, которые привели к снижению болевого синдрома, улучшению функции почек, уменьшению уровня белка Бенс-Джонса, регрессу протеинурии и нормализации уровня кальция в крови. Это не привело к улучшению подвижности, сохранялся тот же болевой синдром, что требовало постоянного использования опиоидных анальгетиков для облегчения боли.

Учитывая данные обстоятельства, а Высокую угрозу возникновения компрессии спинного мозга, пациентке с 23 по 30 мая 2007 г. выполнена чреcкожная вертебропластика пятнадцати позвонков с уровня ТhV по SII под навигационным контролем компьютерной томографии (рис. 2).

23 мая 2007 года, в рамках первого этапа, была выполнена вертебропластика LI—IV позвонков, после чего произошла умеренная регрессия болевого синдрома. 25 мая 2007 года была проведена вертебропластика LV, ThX—XII позвонков; 28 мая 2007 года — ThVI—IX и 30 мая 2007 года — вертебропластика ThV и боковых масс SI—II, с прогрессирующим уменьшением болей после каждой операции. Из-за высоких вероятностей эмболических осложнений за одну процедуру не проводилась вертебропластика более чем 4 позвонков. В тела позвонков было введено 22 мл (от 1 до 3 мл) полиметилметакрилатного цемента. Все процедуры проводились под местной анестезией с компьютерным контролем, осложнений не наблюдалось.

Пациентка активизирована через 1 сут после последней операции в полужестком грудопоясничном корсете в пределах палаты. Через 3 сут больная самостоятельно передвигалась по палате и коридору при помощи ходунков, а через 2 мес уже без дополнительных средств опоры. Болевой синдром в области позвоночника практически полностью купирован. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до операции — 40%, после операции — 80%. Болевой синдром по шкале Watkins (в зависимости от приема анальгетиков) до операции — 4 балла (постоянный прием наркотических обезболивающих), после операции — 1 балл (непостоянный прием НПВС); по визуальной аналоговой шкале до операции — 9 баллов, после вертебропластики — 1 балл.

После операции в отделении высокодозной химиотерапии пациентке была продолжена ПХТ. Наблюдение длилось 4,5 года без признаков прогрессирования заболевания и рецидива Schmerzen. Пациентка могла передвигаться самостоятельно, обслуживала себя без посторонней помощи и полностью адаптировалась к социальной жизни.

Клинический случай 2

Пациентка Б., 45 лет. Диагноз: рак левой молочной железы IIIА (Т2N2М0) стадии, состояние после комбинированного лечения в 2004 г., прогрессирование заболевания, метастатическое поражение костей. В 2004 г. по поводу рака левой молочной железы проведена лучевая терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. 2 августа 2004 г. оперирована — мастэктомия по Пэйти слева.

Во время последующего наблюдения было проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме CAF. В феврале 2006 года пациентка начала испытывать боли в поясничной области, для облегчения которых она регулярно принимала ненаркотические анальгетики и обратилась в МНИОИ имени П. А. Герцена.

При обследовании выявлено метастатическое поражение костей с наличием литических очагов в телах грудных и поясничных позвонков. Учитывая выраженный болевой синдром, угрозу возникновения патологических переломов с компрессией спинного мозга, с 15 по 19 апреля 2006 г. выполнена многоуровневая вертебропластика 10 позвонков (с ThVII по LVI) (рис. 3).

Операции проводились в три этапа с компьютерным контролем. После вмешательства зарегистрировано уменьшение болевого синдрома. Оценка качества жизни по шкале Карнофски до операции составила 70%, а после вмешательства — 100%. Болевой синдром (по шкале Уоткинса) до операции — 2 балла (постоянный прием НПВС), после операции — 0 баллов (без анальгетиков).

Болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале) до операции — 4 балла, после вертебропластики — 0 баллов. Неврологические нарушения отсутствовали (по шкале Франкеля — 5 баллов). В послеоперационный период пациентке была назначена гормонотерапия, и она была выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение длилось 20 месяцев без рецидивов болей в области вертебропластики на фоне прогрессирования метастатического заболевания в печени.

Эпидемиология

Метастастатическое поражение позвоночника встречается в 10% случаяев впервые выявленного рака. Оно чаще встречаются в старшей возрастной группе (старше 50 лет).

Поражения позвоночного столба нередко протекают без выраженных симптомов, и их наличие зачастую выявляется случайно во время обследования по другим причинам (например, при проведении стадирования первичного онкологического образования). Такие поражения могут проявляться в виде болей, патологических компрессионных переломов и сдавления спинного мозга, что, в свою очередь, приводит к неврологическим нарушениям при увеличении в зоне спинномозгового канала.

Патология

• рак молочной железы
• рак легких
• рак простаты
• лимфома
• почечно-клеточный рак
• опухоли желудочно-кишечного тракта
• меланома

Метастазы могут быть как остеобластными так и остеолитическими, однако за счет образования костного матрикса(остеоида) и минерализации, так как метастатические очаги могут секретировать остеобласт- остеокласт-стимулирующие факторы, следовательно данное разделение не оказывает большой помощи при поиске первичной опухоли как источника метастазов. Формирование вновь образованной костной ткани также происходит в ответ на химио или лучевую терапию. Было также отмечено что некоторые первичные опухоли чаще приводят к развитию склероза чем другие [не указан источник].

Типы первичных опухолей с предрасположенностью к остеобластическому метастазированию:

• рак простаты
• остеосаркома
• медуллярная карцинома щитовидной железы

Типы первичных опухолей, для которых характерно остеолитическое метастазирование, но Возможны и случаи остеобластического метастазирования:

• рак молочной железы
• лимфома
• уротелиальная карцинома

Первичные опухоли с преимущественно остеолитическим типом метастазирования:

• рак легкого
• злокачественные новообразования ЖКТ
• почечно-клеточный рак
• злокачественная меланома
• множественная миелома

Диагностика

Раннее выявление метастазов в позвоночнике существенно повышает благоприятный прогноз относительно продолжительности жизни пациентов, что позволяет сразу же начать терапию. Для диагностики заболевания врач может назначить:

Чтобы прогноз срока жизни после диагностики метастазов в позвоночнике был более благоприятным, нельзя медлить с началом лечения. Терапия позволит пациенту сохранить активность как можно дольше. Чем быстрее метастазы и их причина были выявлены, тем проще будет их ликвидировать. Лечение может подразумевать один или несколько следующих методов:

Прогноз при метастазах в позвоночник

Прогноз в отношении лечения метастазов в позвоночнике в целом неблагоприятный. К сожалению, метастазы в костной ткани, как правило, возникают на поздних стадиях онкологического процесса, когда терапия представляет собой значительные сложности. Одной из главных задач врача является продление качественной жизни пациента, минимизация компрессии спинного мозга и снижение болевого синдрома. Трудно дать универсальный ответ на вопрос о продолжительности жизни, поскольку множество факторов могут оказывать самостоятельное влияние на этот показатель.

Диагностика метастазов в позвоночник

Метастазы в костях занимают третье место по частоте среди всех метастазов, следуя за легкими и печенью. Важно отметить, что среди метастазов в костях частота их распространения выглядит следующим образом:

• позвоночник
• кости таза
• ребра
• кости черепа
• бедренная кость

Опухоль любой первичной локализации может дать метастазы в позвоночник. Чаще других в позвоночник метастазируют рак молочной железы у женщин и рак предстательной железы у мужчин, рак легкого, щитовидной железы, реже – почки, толстой кишки, желудка, матки, прямой кишки. У детей в позвоночник метастазирует нейробластома и возникают очаги лейкоза.

Метастазы могут распространиться различными путями: непосредственно, гематогенно в костный мозг и через ретроградную венозную эмболию, что особенно характерно для опухолей брюшной полости. Наиболее распространенные места метастазов – это поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Одиночные метастазы наблюдаются лишь в 10% случаев, в остальных ситуациях поражение оказывается множественным.

Первыми клиническими проявлениями служат локальные боли. В 5-10% случаев присоединяются двигательные расстройства в связи с компрессией спинного мозга. Если при сборе анамнеза выясняется, что у пациента есть (была) опухоль, то исключение метастазов должно стать приоритетной задачей.

Ранняя диагностика метастазов в спинном мозге играет критическую роль для определения прогноза и выбора лечебной стратегии для пациента.

Традиционно для скрининга метастатических изменений применяются рентгенограммы и радионуклидные исследования.

Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Специальной подготовки исследование не требует, за исключением рентгенографии пояснично-крестцового отдела у больных с выраженными запорами и метеоризмом.

В таких случаях за 2-3 дня до процедуры рекомендуется использовать слабительные средства и соблюдать диету, направленную на снижения газообразования (ограничив потребление картошки, молочных продуктов, фруктов и черного хлеба). На день исследования и за 1,5-2 часа до рентгенографии следует провести очистительную клизму. Рентгенографию позвоночника проводятся обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Для визуализации межпозвоночных суставов и выходов прибегают к косым проекциям.

Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требованиям:

1. Изображения позвонков на рентгенограммах в прямой проекции должны быть симметричными, остистые отростки должны находиться точно по средней линии, а изображения корней дуг – симметричными относительно этой линии;
2. На снимках в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна представлять собой единую линию;
3. Тела позвонков и межпозвоночные диски должны быть четко различимы и не перекрываться друг с другом на снимках как в прямой, так и боковой проекции;

Рентгенологически метастазы могут проявляться как остеолитические (при раке молочной железы, легких, почек и щитовидной железы), склеротические (при раке предстательной железы, а иногда и при раке молочной железы, толстой кишки, меланоме и опухолях мочевого пузыря) или смешанные. Признаки метастазирования на рентгенограммах включают наличие грубых компрессионных переломов в позвоночниках, полную или частичную деструкцию позвонков и/или участки с изменённой плотностью.

Характерно вовлечение дуг и замыкательных пластин. Явная резорбция наблюдается лишь при утрате 50-70% костных балок, а кортикальная деструкция становится заметной только на завершающем этапе заболевания. Дифференциальная диагностика с доброкачественными компрессионными переломами иногда бывает сложной. Основной недостаток рентгенографии заключается в невозможности оценить распространение вторичной опухоли на мягкие ткани, особенно в эпидуральное пространство, что может потребовать миелографии, которая также несет определенные риски осложнений.

Дифференциальная диагностика единичных склеротических метастазов представляет особую сложность. Подобную картину на рентгенограммах могут давать эностозы (костные островки), компрессионные переломы тел и стресс-переломы дуг позвонков. Здесь МРТ, несомненно, является методом выбора. Такие очаги замещают костный мозг и, что особенно важно, контрастируются.

Рентгенография в боковой проекции. Метастаз рака предстательной железы.

Радионуклидная диагностика в целом чувствительнее рентгенографии, кроме того, позволяет визуализировать весь скелет сразу. Фосфатные комплексы технеция выявляют остеобластическую активность, которая проявляется в среднем на полгода раньше деструкции. Различие в захвате радиофармпрепарата всего на 5-10% уже свидетельствует о патологии.

Тем не менее, специфичность такого исследования низка, так как реактивное образование кости может быть вызвано также инфекцией, травмами или дегенеративными изменениями. Кроме сцинтиграфии с использованием фосфатных комплексов также могут применяться микроколлоиды, нацеленные на ретикулоэндотелиальную систему, либо ПЭТ с метками глюкозы. Этот последний метод обладает высокой чувствительностью, но остается не всегда доступным в рамках практической медицины.

Радионуклидное исследование с фосфатными комплексами технеция. Зоны увеличенного захвата РФП. Метастазы рака прямой кишки.

Стандартный протокол МРТ исследования позвоночника при подозрении на метастатическое поражение состоит из Т1-зависимых сагиттальных МРТ позвоночника и Т2-зависимых МРТ с подавлением сигнала от жира. Литические метастазы замещая костный мозг выглядят гипоинтенсивными на Т1-зависимых МРТ.

На Т2-зависимых МРТ позвоночного столба метастазы могут проявляться как гипоинтенсивные, изоинтенсивные (при склеротических изменениях) или гиперинтенсивные (литические), особенно при подавлении сигнала от жировой ткани. Метастаз может как диффузно затрагивать костный мозг позвонка, так и локализоваться в отдельных областях.

На самой ранней стадии диффузного поражения заметно исчезновение сигнала при МРТ позвоночника от вертебробазилярной вены, процесс захватывает ножки дуг и задние структуры позвонка. Параспинальное распространение лучше видно на Т1-зависимых коронарных МРТ срезах, а компрессия спинного мозга на сагиттальных МРТ.

На заключительном этапе желательно проводить контрастированные Т1-зависимые МРТ позвоночника в сагиттальной и поперечной плоскостях. Чувствительность МРТ превышает 90%, что значительно превосходит показатели радионуклидной диагностики. В области дифференциации метастазов и доброкачественных новообразований МРТ не всегда дает абсолютные гарантии.

Дифференциальная диагностика с гематологическими заболеваниями, такими как плазмоцитома, лимфома и лейкоз, представляет собой сложную задачу и может потребовать проведения аспирационной биопсии. Реакция костного мозга, напоминающая метастатические изменения, также может наблюдаться при доброкачественных переломах. Однако сигнал при МРТ позвоночника обычно весьма неоднороден, а задние структуры и костный мозг в задней части позвонка остаются неповрежденными. Более надежным методом для дифференциальной диагностики является использование диффузионно-взвешенных МРТ. Через 1-3 месяца сигнал при доброкачественном переломе возвращается к норме.

МРТ позвоночника. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночник.

МРТ позвоночника. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночнике.

КТ не является полноценной заменой МРТ позвоночника, так как последняя чувствительнее к костномозговому поражению. Кроме того, КТ хуже демонстрирует множественные очаги.

КТ. Деструкция позвонка метастазом.

При дифференциальной диагностике очаговых поражений позвоночника с использованием МРТ в Санкт-Петербурге проводится анализ различий между болезнью Педжета (склеротические очаги), множественной миеломой (литические очаги), спондилодисцитом (вовлечение межпозвоночных дисков) и первичными опухолями костей, такими как остеоид-остеома и остеобластома. Это исследование проявляет высокую информативность в специфических полях и открытых МРТ системах. Установление наличия метастазов остается распространенной задачей для МРТ.

Вопросы по теме

Каковы основные причины возникновения литической деструкции в телах позвонков?

Литическая деструкция в телах позвонков может возникнуть по нескольким причинам. Основные из них включают инфекции, такие как остеомиелит, опухолевые процессы (как доброкачественные, так и злокачественные), а также травмы и дегенеративные заболевания позвоночника. Каждое из этих состояний может приводить к разрушению костной ткани, что и приводит к литической деструкции.

Какие диагностические методы применяются для выявления литической деструкции позвонков?

Для диагностики литической деструкции тел позвонков применяются различные методы. Наиболее распространенными являются рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования позволяют визуализировать изменения в костной ткани, выявлять области разрушения и оценивать степень повреждений. В некоторых случаях может потребоваться биопсия для определения природы деструкции.

Какие последствия может иметь литическая деструкция позвонков для здоровья человека?

Литическая деструкция позвонков может привести к серьезным последствиям, таким как болевой синдром, ограничение подвижности, нарушение неврологических функций и риск компрессионных переломов. В общественном плане это может привести к снижению качества жизни, необходимости в длительной реабилитации и повышению риска различных осложнений. Необходима своевременная диагностика и лечение для предотвращения этих осложнений.